<서식 : 공급기업 pool 등록 신청서-1>

스마트공장 공급기업 풀(pool) 등록 신청서

공급기업명

대 표 자

사업자 등록번호

설 립 일

S/W 사업자등록번호

* 해당기업만 기재

S/W사업자

신고일자

* 해당기업만 기재

소 재 지

우(   -   )

전화번호

FAX번호

)    -

)    -

홈페이지

http://

전자우편(E-mail)

상    시

종업원수

총 종업원 수

일반·관리직

기술직

연구소

명

명

명

* 해당기업만 기재 명

사    업

담 당 자

부    서 :

E-mail :

직    위 :

사무실 연락처 :

성    명 :

연락 원활한 담당자로 정확히 기재

휴대전화 연락처 :

주요연혁

※ 별지사용가능

전문 분야

□ 주력·전문업 분야

[해당분야 V표시 / 각 업종구분 : 2개 이내, 솔루션구분 : 주사업 1개 및 부대사업 2개 이내]

업종구분(1)	해당 분야	업종구분(2)	해당 분야	솔 루 션 구 분	주 사업	부대 사업
전기·전자 부품		금형		MES연계 현장자동화*
산업전기·전자		용접
반도체		열처리
				공장운영 (MES)
자동차·부품		소성가공
제지		주조
제약/화장품		단조		제품개발 (PLM)
화학/섬유/패션		표면처리
기계		사출성형
통신		프레스		공급사슬관리 (SCM)
철강/비철금속		도금도장
가구		정밀가공
				기업자원관리 (ERP)
의료		고무
식료품		기타 (서술)
기타 (서술)

* IoT 및 센서(컨트롤러, PLC 포함), ICT연계 제조용 로봇, ICT연계 자동화된 제조장비 등

□ 주 사업분야 [해당분야 V표시/ 1개만 체크]

구 분	해당분야	구 분		해당분야
IT패키지 제공(보유) : 보유 패키지명 명시		프로그램 개발	소프트웨어
			하드웨어
IT패키지 제공(미보유) : 활용 패키지명·패키지사 명시		템플릿 사업
솔루션 클라우드 서비스 : 클라우드 서비스 명 서술 ( 현재 서비스 상태 시에만 체크 )

* 구분: IT패키지 (IT패키지 제품을 기반한 사업수행), 프로그램 개발 (코딩·프로그램을 기반한 사업수행), 템플릿 사업(IT솔루션 템플릿을 기반한 사업수행)

스마트공장 사업의 공급기업으로 등록하고자 신청하며, 등록 내용을 공개하여도 이의가 없음을 확인합니다.

20   년     월    일

공급기업 명 :                           대표자 :              (인)

<서식 : 공급기업 pool 등록 신청서-2>

스마트공장 공급기업 기업현황

기 업 명					사업자번호
대 표 자					법인등록번호
사업담당자		성 명: 직위:			대표 연락처	(Tel) (HP)
						(Fax)
		E-mail :
소 재 지		(우: - )
자본금(자본총계)		(백만원)			설립년도	년 월 일
인력 현황
	구 분		인원(명)	구 분			인원(명)
	기술사			특급기술자
	고급기술자			중급기술자
	초급기술자			총 계
※ 기술자 등급은 소프트웨어산업협회 SW기술자 평균임금 공표 참고
재 무 현 황
단위 : 원, %
	자산 총계
	자 본 금			매 출 액
	경상이익			경상이익율
	부채 총계			부채비율
※ 2015년도 기준 기재

<서식 : 공급기업 pool 등록 신청서-3>

스마트공장 공급기업 참여인력 현황

※ 스마트공장 보급확산 사업에 실제 투입할 인력 기재

No	소 속	성 명	생년월일	담당업무	연락처	최종 학력	해당분야 근무경력	기술 등급	비고
1	OOOO	스마트	1950. 4. 16	업무분석	011-9001-1000	전문 학사	30년3개월	특급
2	OOOO	추진단	1970. 1. 22	프로그램개발 및 사용자교육		석사	2년	초급

<서식 : 공급기업 pool 등록 신청서-4>

공급기업 스마트공장 관련 사업 추진 실적

사 업 명	사업기간	계약금액	발주처	발주처 연락처	발주처 업종명

* 공고일 기준 이내 최근 2년간 연도순으로 작성, 사업이 완료된 수행내역만 기재

<서식 : 사업 실적증명서>

공급기업 스마트공장 사업 실적 증명서
신청인	공급기업 명			대 표 자
	주 소			전화번호
	사업자번호			법인등록번호
	증명서용도	스마트공장 공급기업 Pool 등록		제 출 처	민관합동 스마트공장추진단
실적현황	계 약 명
	계약기간
	계약금액
	실적내역	H/W 품(공급)금액
		S/W	개 발 비
			개발내역
	첨부서류	※ 계약서 사본 1부
	유효기간	발급일로부터 1개월
발급기관	상기 내용이 틀림 없음 을 확인함 20 년 월 일 주 소 : 수요기업명 : 대 표 자 : (인)
	발급부서			전화번호
	담 당 자			팩스번호

＊ 사업실적 증명서는 반드시 원본이 제출되어야 하며 양식의 임의 변경 불가

＊ 한국소프트웨어산업협회 발급 실적증명서로 대체 제출 가능

＊ 사업실적은 공고일 기준으로 2년 이내 사업완료 된 실적에 한함

＊ 발급기관은 사업실적 해당 발주처(제조기업)

<서식 : 서약서>

서       약       서

본인은 본 스마트공장 공급기업 풀 등록을 신청함에 있어 제반자료가 20   년   월   일 현재 해당사항에 대하여 정확하게 작성되었으며, 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다.

만약 추후 허위사실이 발견될 경우에는 공급기업 풀 등록 취소 및 향후 민관합동 스마트공장추진단에서 추진하는 스마트공장 사업에의 참여제한 등의 처분을 감수하겠음을 서약합니다.

20   년     월      일

공급기업명

대표자                (직인)

<서식 : 개인정보 및 기업정보 수집·이용·제공·활용 동의서>

개인정보 및 기업정보 수집·이용·제공·활용 동의서

(재)민관합동 스마트공장추진단 귀중

(재)민관합동 스마트공장추진단이 지원하는 2017년 스마트공장 보급·확산 사업과 관련하여 (재)민관합동 스마트공장추진단은 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 (재)민관합동 스마트공장추진단과 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용·제공 또는 활용하는 것에 동의합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목 적	￭ (재)민관합동 스마트공장추진단 2017년 스마트공장 보급·확산 사업 공급기업 풀(pool) 등록신청 및 접수업무 수행 ￭ (재)민관합동 스마트공장추진단 사업관리 시스템 업무 수행
수집·이용할 항목	￭ 기업명, 사업자등록번호, 설립일, S/W사업자등록번호, 법인번호, 기업현황, 전문분야, 성명(대표자, 사업담당자), 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 전자우편주소, 경력사항 등
보유·이용 기 간	￭ 위 기업 및 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 2017년 스마트공장 보급·확산 사업의 당해연도 업무 종료시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. ￭ 단, 종료일 후에는 2017년 우수 스마트공장 구축기업 발굴과 성과관리, 사후관리 업무를 위한 정보제공 및 분쟁해결 법령상의 의무이행 등 관리 업무만을 위하여 보유·이용됩니다. ￭ 정보제공 동의자의 기업정보 및 개인정보 보유에 대한 삭제 요청 시 요청일로 부터 1개월 이내 삭제처리 됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	￭ 위 기업 및 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 2017년 스마트공장 보급·확산 사업 업무추진에 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 신청이 가능합니다. 위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 2017년 스마트공장 보급·확산 사업에 참여하는데 어려움이 있을 수 있습니다.
2. 제공에 관한 사항
제공받는 자	￭ 재단법인 민관합동 스마트공장추진단 (02-6050-2777)
제공받는 자의 이용목적	￭ 2017년 스마트공장 보급·확산 사업 공급기업 풀(pool) 등록 ￭ (재)민관합동 스마트공장추진단 사업관리 시스템 업무 활용

대 표 자	성명) (서명)
사업담당자	성명) (서명)

2016년  12월    일